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汗证浅谈 [复制链接]

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几个重要名词解释

1.汗证:是指人体由于阴阳偏盛偏衰,营卫不和,湿热熏蒸,痰淤内蓄,以及得志过极,饮食劳伤,房事不节等原因引起腠理开阖失调,以出汗异常为主要表现的一种常见病证。

2.自汗:不因外界环境因素的影响,而白昼时时汗出,动辄益甚者,称为自汗。

3.盗汗--寐中汗出,醒来自止者,称为盗汗,亦称为寝汗。

历史沿革

早在《内经》中就有对汗的生理病理的精辟论述:

“汗为心之液”

“阳加于阴谓之汗”

“天暑衣厚则腠理开,故汗出”

“六阳气绝则阴与阳离,离则腠理发泄,绝汗乃出。

汉.张仲景将外感病汗出的不同表现分为汗出、自汗出、大汗出、手足澉然汗出、头汗出、额汗出、盗汗、黄汗等。指出表、里、寒、热、虚、实皆可导致汗出异常,分别予桂枝汤、白虎汤、承气汤、茵陈蒿汤治疗。

《景岳全书.汗证》所说:“自汗、盗汗亦各有阴阳之证,不得谓自汗必属阳虚,盗汗必属阴虚也。”

《医林改错》曰:“竟有用补气、固表、滋阴、降火,服之不效,而反加重者,不知血瘀亦令人自汗、盗汗,用血府逐瘀汤。”此说补充了血瘀所致自汗、盗汗的治疗方药。

与现代医学的联系

小儿汗证,多属现代医学植物神经功能紊乱,而维生素D缺乏性佝偻病及结核感染,也常以多汗为主症,临证当注意鉴别,及时明确诊断,以免贻误治疗。

反复呼吸道感染小儿,表虚不固者,常有自汗、盗汗;而小儿汗多,若未能及时拭干,又易于着凉,造成呼吸道感染发病。

病因病机一

1.肺气不足

素体薄弱,病后体虚,或久患咳喘→耗伤肺气→表虚不固→腠理开泄---------自汗

2.营卫不和

风邪外袭→营卫不和→卫不外固,营不内守:汗出

3.心血不足

思虑太过,损伤心脾,或失血之后,→心血不足→汗液外泄:自汗盗汗。

4.阴虚火旺

烦劳过度,亡血失精,或邪热耗阴→阴虚火旺→蒸津外泄:盗汗自汗

5.邪热郁蒸

情志不舒,肝郁化火;嗜食肥甘,湿热内生→邪热郁蒸→迫津外泄:汗多

6、阳气衰微

阳气衰微→阴津失固→大汗出→脱汗

7、正邪交争

正邪交争→战汉

病因病机二

综上所述,汗证的

病位:卫表肌腠,与肺心肾密切相关。

病机:阴阳失调,汗液外泄。

病性:分虚实

实:热邪迫津外泄

虚:气(阳)虚不固或阴虚火旺,津液外泄。

诊断

1.不因外界气候、运动、饮食等生活环境因素的影响,在头面、颈胸、四肢、或全身出汗超出正常者,是诊断本病的主要依据。

2.查血沉、T3、T4、胸部x线摄片、痰涂片、作抗“O”等检查以排除甲亢、肺结核、风湿热等。

几个重要的鉴别诊断

1.生理性出汗:与气候炎热、衣着过厚、运动、饮食辛辣过烫等因素有关,致汗因素解除则汗止,且汗出不伴不适之症。

2.脱汗:脱汗表现为大汗淋漓,汗出如珠,常同时出现声低息微,精神疲惫,四肢厥冷,脉微欲绝或散大无力,多在疾病危重时出现,为病势危急的征象,故脱汗又称为绝汗。

3.战汗:主要出现于急性热病过程中,表现为突然恶寒战栗,全身汗出,发热,口渴,烦躁不安,为邪正交争的征象。若汗出之后,热退脉静,气息调畅,为正气拒邪,病趋好转。

4.黄汗:汗出色黄,染衣着色,常伴见口中粘苦,渴不欲饮,小便不利,苔黄腻,脉弦滑等湿热内郁之症。

自汗常见分型论治

1.肺卫不固

证候以自汗为主,或伴盗汗,以头部、肩背

部汗出明显,动则尤甚,神疲乏力,面色少华,平时易患感冒。舌淡,苔薄,脉细弱。

分析本证主要见于平时体质虚弱的小儿。阳主卫外而固密,肺主皮毛,肺卫不固,津液不藏,故汗出。头为诸阳之会,肩背属阳,故汗出以头部、肩背明显。动则气耗,津液随气泄,故汗出更甚。气阳不足,津液亏损,故神疲乏力,面色少华。肺卫失固,腠理不密,外邪乘袭,故常易感冒。舌质淡,脉细弱为气阳不足之象。

治法益气固表。

方药玉屏风散合牡蛎散加减。

常用药:

重用黄芪益气固表,

白术健脾益气,

防风走表御风调节开合,

牡蛎敛阴止汗,

浮小麦养心敛汗,

麻黄根收涩止汗。

加减:脾胃虚弱,纳呆便溏者加山药、炒扁豆、砂仁健脾助运;汗出不止者,每晚在睡前用龙骨、牡蛎粉外扑,以敛汗潜阳。

2.营卫不和

证候以自汗为主,或伴盗汗,汗出遍身而不温,微寒怕风,不发热,或伴有低热,精神疲倦,胃纳不振,舌质淡红,苔薄白,脉缓。

?分析本证多为表虚者,病后正气未复,营卫失和,卫气不能外固,营阴不能内守,津液无以固敛,故汗出遍身,微寒怕风,或伴低热;肺脾受损,故精神疲倦,胃纳不振。舌淡红、苔薄白、脉缓均为营卫失调之象。

?治法调和营卫。

?方药黄芪桂枝五物汤加减。

?常用药;

黄芪益气固表;

桂枝温通卫阳,配芍药敛护营阴,

共生姜、大枣调和营卫,助黄芪以固表;

浮小麦、煅牡蛎收敛止汗。

加减:精神倦怠、胃纳不振、面色少华加党参、淮山药健脾益气;口渴、尿黄、虚烦不眠者加酸枣仁、石斛、柏子仁养心安神;汗出恶风,表证未解者,用桂枝汤祛风解表。

3.气阴两虚

?证候以盗汗为主,也常伴自汗,形体消瘦,

汗出较多,神萎不振,心烦少寐,寐后汗多,或伴低热,口干,手足心灼热,哭声无力,口唇淡红,舌质淡,苔少或见剥苔,脉细弱或细数。

?分析多见于急病、久病、重病之后失于调养,或素体气阴两虚,故形体消瘦;气虚不能敛阴,阴虚易生内热,迫津外泄,故汗出较多;汗为心液,汗出则心血暗耗,血虚则心神不宁,故神萎不振,心烦少寐,寐后汗多,或伴低热;气阴亏损故哭声无力。口唇淡红,舌质淡,脉细弱,均为气阴不足之象;苔少或见剥苔,脉细数,则为阴亏之征。

?治法益气养阴。

?方药生脉散加减。

?常用药:

人参或党参益气生津,麦冬养阴清热,五味子收敛止汗,生黄芪益气固表,

瘪桃干收敛止汗。

加减:精神困顿,食少不眠,不时汗出,面色无华,为气阳偏虚,去麦冬,加白术、茯苓益气健脾固表;睡眠汗出,醒则汗止,口干心烦,容易惊醒,口唇淡红,为心脾不足,脾虚血少,心失所养,可用归脾汤合龙骨、牡蛎、浮小麦补养心脾,益气养血,敛汗止汗。

4.湿热蒸迫

?证候自汗或盗汗,以头部或四肢为多,汗出

肤热,汗渍色黄,口臭,口渴不欲饮,小便色黄,色质红,苔黄腻,脉滑数。

?分析脾胃湿热蕴积,热迫津液外泄,故自汗或盗汗;头为诸阳之会,脾主四肢,故头部或四肢汗多;湿热郁蒸,故口臭、口渴不欲饮;小便色黄,舌质红,苔黄腻,脉滑数,均为湿热之象。

?治法清热泻脾。

?方药泻黄散加减。

?常用药:

石膏、栀子清泄脾胃积热,

防风疏散伏热,

藿香化湿和中,

甘草调和诸药,

再加麻黄根、糯稻根敛汗止汗。

加减:尿少、色黄加滑石、车前草清利湿热;汗渍色黄甚者加茵陈、佩兰清化湿热

其他疗法

(一)中成药剂

?玉屏风口服液

每服1支,1日2次。用于肺卫不固证。

?生脉饮口服液

每服1支,1日2次。用于气阴亏虚证。

(二)贴敷疗法

五倍子粉适量,温水或醋调成糊状,每晚临睡前敷脐中,用橡皮膏固定。用于盗汗。

龙骨、牡蛎粉适量,每晚睡前外扑。用于自汗、盗汗,汗出不止者。

止汗防感贴(成品):用于自汗、盗汗、体虚感冒。

(三)单方验方

?黄芪散:黄芪、牡蛎粉、生地各30g,共为细末。每服3g。用于盗汗。

?糯稻根30g,浮小麦、瘪桃干各10g。水煎服。用于自汗。

?浮小麦30g,麻黄根6g。水煎代茶饮。用于自汗。

(四)饮食疗法

?黑豆煮烂,每日适量食之。有健脾固表之功。

?鸭血糯米适量,煮烂食之。有补血和营之功。

?黄芪红枣汤

黄芪15克、红枣20只同入锅,加水适量,文火煎1小时以上。每日1剂,分2~3次服用,食枣喝汤,连服15日为一个疗程。主治气虚表卫不固型小儿汗证。

(五)推拿疗法

1)按揉肾顶穴次,以拇指端按揉之。

2)揉二马穴次,以拇指或中指端揉之。

3)补脾土次,将患儿拇指屈曲,医者沿其拇指桡(ráo)侧缘,由指尖推向指根。

上述三穴只推左手,以滑石粉为介质,手法宜轻柔灵巧,柔和深透。

4)捏脊三遍:让患儿取俯卧位,医者位于其背后,先在患儿背部轻轻按摩两遍,使其肌肉放松。然后医者以双拇指桡侧缘顶住皮肤,食、中指前按,三指同时用力提拿皮肤,双手自下而上交替捻动向前(自长强起至大椎止)为一遍;捏第二遍时,每捏三下再将背脊皮提一下,并在肾腧(shù)、脾腧、胃腧、肺腧穴处重提;最后捏一遍。

每天推拿一次,6次为一疗程。多数患儿推拿1—2个疗程后即可痊愈。

病案精华

一、治汗证宜养心

忆余离校行医之初,曾治尹姓男孩5岁,患汗证历年,衣衫常湿,夜卧尤甚,迭治未效。刻下神疲体瘦,面色少华,寐中时发惊惕哭闹。察知脉弱而小数,舌红而苔薄黄。诊后暗忖,患儿汗液外泄,无关天气冷热,又末见外感症状,当属内伤,内伤汗证.古有自汗、盗汗之分.病机则有阳虚、阴虚之殊。此儿汗出不限夜卧,可称自汗,自汗多为阳虚,然其脉舌又呈阴虚表现。骤遇此等疑似复杂病症,殊难果断。权拟当归大黄汤加浮小麦,滋阴清热,固表止汗.企望中的,服四剂不效。复更牡蛎散加党参、白术,益气实表,敛阴潜阳而止自汗,服四剂患儿病仍如昔。余再三考虑,莫能施方,自愧学医不精,经验不足,只得谦恭让贤,劝其母另就高手。

一月后,伊母携儿来防探望病戚。余见患儿精神活泼、

肌肉丰腴,遂问从汗证之治。谓经服某老农所授单方四次,汗止睡安,体质转健。单方组成:酸枣仁、生黄芪、浮小麦各12克,鸡蛋1个红糖适量,隔水能胀,每日1次。当晚.余伏案冥思苦索:黄芪、浮小麦,两次处方都已遣用,所异者,惟枣仁耳。翻阅《中药学讲义》,见本品具有“敛汗”功效,书中所引《本草纲目》亦云:“酸枣仁疗烦渴虚汗之证”。于是,茅塞顿开,恍然悟及《内经》明训:“心之液为汗”。汗血本为同源,古有“夺血者无汗,夺汗者无血”之箴言,促示汗与血病理上密切相关。此儿汗出缠绵,势必血虚津伤。血为心所主.性质属阴,心阴不足,;心阳易动,汗出更甚。血不养心,心神不宁,故出现寐中惊惕哭闹。单方内应用酸枣仁养心宁神敛汗,正系治汗之源,所谓“治消求本”是也;更添黄芪固表.浮小麦止汗,鸡蛋养血滋阴.红糖色赤入心,引药直达病所。此方药看似乎淡无奇,实则法度谨严。民间老农虽未必深知医理,但方证吻合,自然桴鼓相应。此方简验,易为小儿服用。后遇类似汗证,投以本方,每收良效。

此案例充分说明实践出真知!

本案摘自《治汗证宜养心》-------张邦福

病案精华

二、汗证也可用桂附

一刘姓患儿,其母述说患儿平素汗出较多,容易感冒。近日出汗更多,甚则衣衫湿透,手足发凉,胃纳较差。医院检查,均末发现异常,故未用药。家长见其冷汗淋漓,面色恍白,鼻流清涕,而来我院求治。思儿还有精神倦忿、蜷卧恶寒,舌谈苔薄白。根据上证,余诊为表阳不固,复感风邪而致营卫失和之证。投以桂枝加附了汤治之。方以桂枝调和营卫,加附子温经扶阳。忠儿服药二剂后.手足转温.身暖,汗

出大减,面色转为红润,精神振作。继以玉屏风散调理善后,患儿病获痊愈。

本案摘自《小儿汗证小仪》---倪蔼然病案精华

三、阳虚亦可盗汗

年我出差去同安县,校友李某来信,谈起曾一位慢性肝炎的盗汗症,初服当归六黄汤加减收效甚著,嗣后再服此方不但无效,反而汗出更甚,约请会诊。患者形体稍胖,舌质暗红,舌胖苔薄白,问其病况,诉有肝炎病史,经始疗肝功能已基本正常,唯数日来稍动即汗出,睡则更甚.醒则汗收,每晚湿透内衣,需更换两件,并伴见肠鸣、便溏、食少、腹胀、手足欠温、易得感冒。脉弦缓,此乃阳虚盗汗之证。给与党参、黄芪各15克,于姜6克,炙甘草3克,炒白术、五味子、麻黄根各9克,浮小麦。牡蛎各30克。翌日晨,患者迎面喜笑告之:“服上方一剂则见显汗仅搞窝部少许。”嘱再服2剂,以固疗效。

李校友问,“前人有自汗属阳虚、盗汗属阴虚之说,为什么此患者盗汗服上药能效呢?我说:汗虽属阴液,必须阴阳和调,表里通达,始能外透于皮肤。故无论阴虚、阳虚,皆可引起盗汗.诚如《景岳全书》所说:‘以余观之,则自汗也有阴虚.盗汗也有阳虚。”据临床所见,尚有盗汗之甚,阳随阴泄;或自汗不止.阴随阳损,往往呈现气阴两虚,或阴阳俱虚,可知自汗与盗汗都各有阴虚、阳虚或阴阳两虚之证,不能一概而论。本例系脾阳不足,卫表不固,肌表疏松,腠理不密,津液外泄而致阳虚盗汗之证。故用理中汤以温中健脾,温之则中阳振奋,阳生阴长,阴有依附,汗不外泄;更用牡蛎加五味子,益气固表,敛阴止汗,方中又得党参、白木、炙草,益气固表敛汗之力,故能奏效。后用香砂六君子汤加减调理收功。

本案摘自《阳虚盗汗》----戴锦成病案精华

四、积食可致顶汗

头面部出汗是临床常见的症状之一,但头顶汗出并不参见。余在春节期间则遇见头顶汗出的王姓小人儿,年7岁,其母发现患儿三日来.每于进餐时头顶心处汗出很多,似将一匙水淋灌于头顶之状,其他部位则无汗。但见患儿时作爱腐酸臭,大便臭秽,腹胀而拒按,舌苔苔黄而粗,结合春节期间恣食油腻史,考虑乃因食滞中宫,蕴郁化热,胃热上炎颠顶,迫津外越所致头顶汗出。遂投保和九方加川莲,两剂.水煎服,日1剂。服完后头顶心汗止,大便正常。《中医废状鉴别诊断学》虽然认为头汗一证,常人也可出现,如进餐或小儿睡眠时,但无任何症状,俗称蒸笼头,不应视为病变征象。但该小儿仅头顶心汗出,且又有欲食不节与食滞诸症,故应视为食滞汗出,遵循辩证论治原则,以实事求是的精神,探究罕见的头项汗出的病因病理,认识食滞与头顶汗出症的内在联系.

本案摘自《顶汗与食滞》-------彭格非

病案分析

王×,男,3岁。平素汗出较多,近来尤甚,白天稍加活动或进食时,汗出如珠,入睡时常湿透衣衫,面白少华,神疲乏力,平时易感冒,舌淡红,苔薄白。

就本例患儿写出:中医病、证诊断,病机分析,提出治法、主方,开出处方。

篇幅实在有点太长了,本来还有几个我自己的失治误治医案,岁久年深,详细情况回忆起来有点难度,索性就不写出来了。我始终认为,病案的第一要素是真实,经过人为加工的东西可信度就不高了,中医医案尤其如此。上面的病案分析有兴趣的朋友不妨动动脑,想知道具体答案的朋友可以

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